Когда люди слышат о посттравматическом стрессовом расстройстве, или ПТСР, они обычно представляют взрослых ветеранов войны, переживших насилие или стихийные бедствия. Все эти события действительно приводят к ПТСР, но, к сожалению, это расстройство также встречается у детей, в том числе у детей с аутизмом.

Что такое ПТСР?

Название уже сообщает о том, что такое посттравматическое стрессовое расстройство: это психиатрическое нарушение, вызванное каким-то травматическим событием или событиями. Не у всех людей, переживших психологическую травму, развивается ПТСР. Считается, что в США около 70% взрослых людей хотя бы раз переживали травматическое событие, но только у 20% из них это привело к развитию ПТСР.

В США врачи диагностируют ПТСР по 5-му изданию Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5). Согласно указанным в нем критериям для диагностики ПТСР, человек должен пережить угрозу смерти, серьезную физическую травму или сексуальное насилие. Травматические события, приводящие к ПТСР, могут включать:

• как прямое причинение вреда человеку, так и угрозы это сделать;
• наблюдение за смертью или причинением серьезного вреда/угрозами кому-то другому;
• случаи, когда человек узнает о смерти, серьезном вреде или угрозах кому-то близкому; в случае гибели близкого причина смерти должна быть насильственной или внезапной, чтобы привести к ПТСР.

Кроме того, к ПТСР может привести контакт с деталями очень травматических событий. Например, у социальных работников, которые часто разбираются со случаями тяжелого насилия, может развиться ПТСР.

К травматическим событиям не относятся просмотр фотографий, телепередач, фильмов и тому подобных материалов на тяжелые и неприятные темы, если это не вынужденный контакт при выполнении рабочих обязанностей.

Симптомы ПТСР

Согласно диагностическим критериям, симптомы ПТСР должны: а) продолжаться более месяца; б) приводить к значительным проблемам с социальным функционированием, трудовой занятостью и в других сферах жизни; в) не должны быть связаны с другим заболеванием или употреблением веществ, например, лекарственного препарата.

Симптомы ПТСР делятся на четыре категории. Вот они.

ВТОРЖЕНИЕ ВОСПОМИНАНИЙ

У человека должен быть как минимум один из следующих симптомов:

• частые воспоминания о травматическом событии, вызывающие сильный стресс;
• частые сновидения, связанные с травматическим событием;
• у детей это могут быть просто страшные сны, содержание которых может быть не связано с конкретным событием;
• флешбэки, когда человек чувствует или ведет себя так, словно травматическое событие происходит снова; в тяжелых случаях человек может перестать понимать, где находится и что происходит вокруг;
• дети с ПТСР могут снова и снова воспроизводить травматичную ситуацию в своей игре — например, мальчик пережил автокатастрофу, и он воспроизводит эту ситуацию с игрушечными машинками;
• сильные эмоциональные и/или физические реакции на то, что напоминает или символизирует травматичный опыт, — например, ветеран боевых действий испытывает острый стресс из-за звука фейерверков, напоминающего выстрелы.

ИЗБЕГАНИЕ

У человека должен быть как минимум один следующих симптомов:

• избегание мыслей, чувств и воспоминаний, связанных с травмой;
• избегание мест, занятий, людей, предметов и так далее, связанных с травмой.

ИЗМЕНЕНИЯ В МЫСЛЯХ И НАСТРОЕНИИ

У человека должны быть как минимум два из следующих симптомов:

• неспособность вспомнить важные части или детали события (и это не связано с алкоголем, наркотиками или травмами головы);
• крайне негативные рассуждения о самом себе, других людях и мире в целом — например, человек с ПТСР может думать: «Никому нельзя доверять», «Нигде не безопасно», «Я заслуживаю то, что со мной случилось» и так далее;
• иррациональные обвинения себя или других людей в травматическом событии и/или его последствиях;
• продолжительные негативные эмоциональные состояния, например, сильный продолжительный страх, злость, стыд и так далее;
• утрата интереса к тому, что раньше доставляло удовольствие;
• чувство отчуждения и отстранения от других людей;
• неспособность испытывать позитивные эмоции (счастье, любовь, удовлетворенность и так далее).

ИЗМЕНЕНИЯ В НЕРВНОЙ ВОЗБУДИМОСТИ И РЕАКЦИЯХ

У человека также должны присутствовать как минимум два из следующих симптомов:

• увеличение раздражительности, злости и/или агрессии;
• саморазрушительное или рискованное поведение;
• состояние повышенной бдительности, то есть постоянное ожидание опасности в предположительно безопасных ситуациях;
• необычно интенсивные реакции в случае испуга;
• трудности с концентрацией внимания;
• трудности с засыпанием, слишком раннее пробуждение.

Связан ли аутизм с повышенным риском ПТСР?

На данный момент все еще очень мало исследований о связи между ПТСР и аутизмом. Есть доказательства того, что риск ПТСР выше для аутичных людей. Непонятно, почему это так. Возможно, у них хуже способность справляться со стрессом. Также возможно, что риск психологической травмы для аутичных людей выше, так как они воспринимают больше событий как травматичные. Возможно, что ответ в комбинации этих причин.

Риск насилия может быть выше для аутичных детей. Исследование горячей линии по насилию над детьми в американском штате Теннесси показало, что о насилии над детьми с РАС сообщали в 2,5 раза чаще, чем о насилии над нейротипичными детьми. Конечно, причина может быть просто в том, что аутичные дети контактируют с большим количеством специалистов, которые могут заметить возможные признаки насилия, например, с терапевтами и педагогами. Но авторы исследования подозревают, что «проблемное поведение в сочетании со сложными когнитивными и языковыми нарушениями может увеличивать родительский стресс и при низком уровне социальной поддержки семьи и высоком уровне изоляции» это может приводить к случаям физического насилия.

Исследование 1998 года показало, что дети с нарушениями развития в 2 раза чаще подвергаются сексуальному насилию по сравнению с типично развивающимися детьми. Дети с нейроотличиями могут быть особенно уязвимы перед сексуальными насильниками из-за одиночества, трудностей с пониманием того, какое поведение недопустимо, и неспособности сообщить о насилии из-за речевых проблем.

Что может стать травмой для ребенка с аутизмом?

Многие психологи критиковали официальные диагностические критерии ПТСР за слишком узкое определение того, что можно считать травмой. Например, травля в школе (обычно) не соответствует критериям травматического события, но несколько исследований показали, что она может приводить к ПТСР как среди населения в целом, так и среди аутичных людей.

Издевательства, преследование и травля ― это огромные проблемы для детей с аутизмом. В 2012 году исследование среди 1 200 детей с аутизмом показало, что 63% из них подвергались травле со стороны сверстников.

Люди с аутизмом отличаются более острыми стрессовыми реакциями, в том числе у них могут вызывать стресс ситуации, которые совершенно не беспокоят нейротипичных людей. По этой причине многие эксперты считают, что симптомы ПТСР могут появиться у аутичных людей, даже если они не переживали такие экстремальные события, как угроза смерти или сексуальное насилие.

В одном исследовании 59 взрослых с аутизмом спрашивали об опыте травматичных событий и последующих симптомах ПТСР. Всего 35 участников сообщили, что они пережили события, которые они сами считают травматичными, но эти события не соответствуют официальным определениям. Некоторые из этих нестандартных травм включали:

• развод родителей;
• болезнь;
• смерть близкого человека (не в результате насилия или несчастного случая);
• смерть домашнего животного;
• рвоту;
• чужие издевательства;
• трудности в социальных ситуациях;
• визит полиции в дом;
• разлуку с членом семьи;
• проблемы психического здоровья;
• процесс диагностики аутизма.

Всего 22 участника из 35 сообщили о симптомах ПТСР, и 14 из этих 22 испытывали эти симптомы в настоящий момент.

Пока нет однозначных ответов на вопросы о том, как, почему и действительно ли люди с аутизмом больше предрасположены к ПТСР. Также непонятно, чаще ли встречается ПТСР среди аутичных людей по сравнению с населением в целом. Тем не менее у ребенка или взрослого вполне могут быть аутизм и ПТСР одновременно, так что родителям и специалистам важно учитывать это и обращать внимание на возможные признаки ПТСР у ребенка.

Как выглядит ПТСР у ребенка с аутизмом?

Диагностировать ПТСР у ребенка с РАС может быть очень сложно, потому что проявления этих расстройств могут быть очень схожими. Оба состояния могут проявляться в повторяющихся играх, отказе от социальных контактов, сильной тревожности, проблемах со сном и так далее.

Это особенно верно для маленьких детей, потому что у них ПТСР диагностируется по изменениям в поведении после травматических событий. Но иногда дети переживают травму в таком маленьком возрасте, что родителям трудно понять, изменилось ли их поведение. Признаки аутизма проявляются с самого раннего возраста, и это может затруднить диагностику.

Мы все еще многого не знаем о том, как ПТСР проявляется у людей с аутизмом. Тем не менее, помимо официальных симптомов, следующие проявления могут указывать на ПТСР у детей с аутизмом.

РЕГРЕСС

Регресс означает, что аутичный ребенок теряет навыки, которые у него были. Это могут быть речевые, социальные или двигательные навыки, которые раньше не вызывали у него затруднений. Регрессы при аутизме могут происходить в очень раннем возрасте, нередко именно регресс и приводит к диагностике аутизма, но также регрессы могут происходить в более старшем возрасте. Психологическая травма может быть одной из возможных причин регресса у аутичного ребенка. Конечно, причина может быть в самом аутизме, в других случаях это реакция на изменения в жизни или слишком высокие нагрузки.

УВЕЛИЧЕНИЕ СЕНСОРНЫХ ПРОБЛЕМ

У большинства детей с РАС есть повышенная или пониженная чувствительность к таким стимулам, как звуки, освещение, прикосновения и так далее. ПТСР также приводит к повышенной сенсорной чувствительности и предрасположенности к сенсорным перегрузкам, так что после травмы у ребенка могут обостриться сенсорные проблемы.

ИЗБЕГАНИЕ ПРИКОСНОВЕНИЙ

Аутичные люди нередко не любят, когда к ним прикасаются, что может быть выражением их сенсорных особенностей. Но если ребенок раньше любил обниматься или иначе физически выражать привязанность, а теперь начал избегать прикосновений, то это повод насторожиться, особенно если он начал избегать определенных людей.  

ФИЗИЧЕСКИЙ ДИСКОМФОРТ

Дети, которые не могут описать свои эмоции словами, могут жаловаться на боли в животе, головные боли и другие неприятные ощущения, если они страдают от стресса и тревожности.

ИЗМЕНЕНИЯ В СТИММИНГЕ (ПОВТОРЯЮЩИХСЯ ДВИЖЕНИЯХ)

Стимминг¹, повторяющиеся движения и действия, ― это нормальное поведение для людей в спектре аутизма. Аутичные люди могут стимить, чтобы уменьшить тревожность, так что резкий рост стимминга может быть причиной для беспокойства. Также появление новых видов стимминга, особенно причинения себе вреда, например, когда ребенок бьется головой о поверхности или расцарапывает себя, может быть реакцией на травму.

ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ПОДОЗРЕНИЯХ НА ПТСР У РЕБЕНКА?

В первую очередь нужно поговорить со специалистами в области психического здоровья. Можно попросить специалиста провести скрининг на симптомы ПТСР у ребенка. Если вы уже знаете, что ребенок пережил какое-то серьезное и тяжелое для него событие, скрининг на симптомы ПТСР может определить, как это событие отражается на поведении ребенка. Также возможно, что вы подозреваете, что ребенок мог пережить травму, из-за изменений в его поведении, но не знаете, с чем это может быть связано. Как правило, скрининг на ПТСР проходит в форме интервью с родителями. Если вы подозреваете, что ребенок стал жертвой преступления, то важно обратиться в полицию. Такие специалисты, как педагоги, терапевты и врачи, обязаны сообщить в полицию, если им стало известно или они подозревают, что ребенок подвергся насилию.

Лечение ПТСР

К сожалению, практически нет исследований о том, как можно лечить ПТСР при аутизме. Типичные виды лечения ПТСР для детей и подростков в целом включают следующие подходы.

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)² является подходом, чья эффективность подтверждена наибольшим количеством исследований. Сфокусированная на травме КПТ направлена на работу с искаженными мыслями, обучение техникам самоуспокоения и обсуждение травматического события.

ИГРОВАЯ ТЕРАПИЯ

В этом подходе психотерапевт использует игры и рисунки, чтобы помочь ребенку проработать пережитую травму. В основном этот метод используется при работе с очень маленькими детьми.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

В некоторых случаях врач может назначить ребенку или подростку антидепрессанты для лечения симптомов ПТСР.

ГРУППЫ ПОДДЕРЖКИ

Некоторым людям помогают группы для людей со схожим опытом и проблемами. Группы поддержки не могут заменить психологическое консультирование или психотерапию, но они помогают пережившим тяжелые события найти новые социальные связи и почувствовать, что они не одни.

Лечение ПТСР при аутизме

Мы уже говорили о том, что все еще многое неизвестно о взаимодействии аутизма и посттравматического стрессового расстройства. Это значит, что у нас слишком мало информации о применении типичных подходов к лечению для пациентов с РАС.

Сфокусированная на травме КПТ ― это самый распространенный метод, но его сложно использовать с детьми с ограниченной речью и детьми, которым сложно определять и понимать эмоции, ― обе проблемы характерны для детей с аутизмом. Точно так же людям в спектре аутизма могут не подходить группы поддержки, особенно если они испытывают стресс в социальных ситуациях.

Авторы одного исследования анализировали то, как можно адаптировать типичную терапию, особенно КПТ, для людей с аутизмом или интеллектуальными нарушениями. Согласно их статье, психологи, специализирующиеся на этих подходах, могут:

• предлагать услуги на дому;
• использовать больше визуальной поддержки³, например, шкалы для описания степени эмоций;
• делать консультации как можно более структурированными и предсказуемыми;
• предоставлять сенсорные игрушки для клиентов или позволять детям приносить их с собой;
• делать акцент на возможности счастливой жизни после травмы;
• использовать в процессе терапии методики, доказавшие эффективность для людей с РАС, в том числе социальные истории, социальные описания и проигрывание ситуаций по ролям;
• учитывать, что в нашем обществе эмоции аутичных людей часто игнорируются и считаются не важными;
• привлекать доверенных близких к процессу терапии.

В общем и целом важно, чтобы психотерапевт учитывал уникальные сильные стороны и ограничения ребенка на каждом шаге терапии и был готов проявить гибкость.

Заключение

Исследования аутизма и ПТСР все еще находятся на ранних стадиях. Действительно ли дети с РАС более уязвимы перед посттравматическим стрессом? В чем отличия опыта и восприятия травмы при аутизме? Какая терапия лучше всего подходит аутичным людям? К сожалению, на эти вопросы нет однозначных ответов. Но всегда можно искать пути помощи, и родителям важно помнить о следующем:

• не принимайте поведение ребенка на свой счет;
• напоминайте ребенку, что травматичное событие ― это не его вина;
• будьте готовы слушать, но не требуйте, чтобы ребенок говорил с вами об этом;
• старайтесь понять, что напоминает ребенку о травме и вызывает болезненную реакцию;
• сохраняйте спокойствие и старайтесь разобраться, что вызвало сильную эмоциональную реакцию;
• предоставляйте ребенку как можно больше уместных возможностей для выбора, это поможет ему почувствовать контроль над своей жизнью;
• будьте терпеливы: восстановление после травмы требует времени.

Наконец, не пренебрегайте собственным эмоциональным здоровьем. Вы можете чувствовать вину и сильный стресс, если дорогой вам человек переживает что-то ужасное. Обращайтесь за психологической поддержкой для себя, если она нужна, не бойтесь просить о помощи семью, друзей и других людей, которые могут вас поддержать. Все вместе вы справитесь.